Frente a la esperada escasez de decenas de miles de médicos, parece haber abundancia de administradores de atención sanitaria. Economistas y activistas médicos en elPhysicians for a National Health Program (PNHP) han invocado el gráfico inferior y la hinchazón administrativa que muestra como razón para promover un sistema de pagador único. Con un pagador único, argumentan, la complejidad se reduciría enormemente, la carga administrativa se eliminaría y los costos estarían bajo control:
Para quienes sostienen que los puestos administrativos consisten principalmente en trabajos para generar empleo absorbiendo una saturación de trabajadores que de otra forma estarían destinados a unirse a las filas del paro, este resultado podría realmente resultar bienvenido. Por desgracia, si el PNHP logra lo que desea, todos podremos descubrir que saturaciones y escaseces aumentan, no se evitan, por el proceso de planificación central que acompañaría necesariamente la implantación de este programa.
Una perspectiva hayekiana sobre la centralización del conocimiento en la atención médica
Reflexionando sobre la forma en que se asignan los recursos escasos, Friedrich Hayek argumentaba que la coordinación de la actividad económica depende en último término del conocimiento localizado y disperso, conocimiento que ninguna persona o autoridad individual puede nunca afirmar poseer.
En su breve ensayo sobe “El uso del conocimiento en la sociedad”, Hayek escribía:
El transportista que se gana la vida utilizando viajes de otra manera vacíos o medio llenos de barcos mercantes o el agente de la propiedad cuyo único conocimiento es el de las oportunidades temporales o el arbitrista que gana con las diferencias locales en los precios de materias primas, todos están realizando funciones muy útiles basadas en el conocimiento especial de circunstancias del momento fugaz no conocido por otros.
Solo en un sistema descentralizado de toma de decisiones, donde las fluctuaciones de precios pueden ajustarse a la realidad de necesidades y provisiones, se evitan saturaciones y escaseces. Por el contrario, una economía planificada centralizadamente normalmente se basa en modelos cuantitativos para prever oferta y demanda y establecer precios y esos modelos o bien omiten la importancia del conocimiento local o bien no pueden tenerlo adecuadamente en cuenta:
Si hoy es ampliamente asumido que [los expertos] estarán en una mejor posición [para usar conocimiento], es porque un tipo de conocimiento, el conocimiento científico, ocupa hoy un lugar tan preeminente en la imaginación pública que tendemos a olvidar que no es el único tipo relevante.(…) una pequeña reflexión demostrará que no cabe cuestionar un cuerpo de conocimiento muy importante pero desorganizado que no puede calificarse como científico en el sentido de conocimiento de reglas generales: el conocimiento de las circunstancias particulares de tiempo y lugar. (Las cursivas son mías)
De todos los sectores económicos, la atención sanitaria debería estar claramente entre los más dependientes del conocimiento local. Después de todo, el cómo tratar mejor a un paciente se circunscribe decididamente en el aquí y ahora. Aun así, atraídos por la idea de que la medicina es una actividad científica, perseveramos en nuestro intento de gestionar la atención sanitaria como los mismos métodos que fracasarían a la hora de optimizar la construcción y distribución de incluso un simple lápiz.
Códigos y datos no son conocimiento
Es particularmente notable que el gráfico del PNHP muestre a la fuerza laboral administrativa como disparándose a principio de la década de 1990, pues es en torno a ese momento cuando el pago por los servicios médicos se convertiría en altamente dependiente de un sistema bizantino de codificación, inventado precisamente para transmitir, a las autoridades centrales a cargo del seguro sanitario, información crucial acerca de qué está pasando en la privacidad de los consultorios médicos, dentro de los confines de las salas de operaciones o junto a las camas de los hospitales.
En 1992, con la aprobación del Plan de tarifas del Medicare, el uso de este sistema de codificación se convirtió en obligatorio. A partir de entonces, la atención clínica hablaría la lengua franca de los códigos CPT, ICD y E/M y la palabra “documentación” tendría un significado amargo para los doctores.
Pero traducir el qué, cómo y por qué de la medicina local a cifrados crípticos para burócratas remotos no hace al negocio de la atención sanitaria más inteligible para el planificador centralizado, independientemente de si los códigos se transmiten con un fax arcaico o digitalizados y hechos inmediatamente accesibles por medio de sistema obligatorios electrónicos de registros sanitarios.
Por supuesto, códigos y datos no son conocimiento. El transportista de Hayek realizando comercio no programado puede enjuiciar la importancia de los espacios vacíos en un barco porque el contexto asociado a esa información genera significado basándose en el cual él actúa.
Por el contrario, un código CPT 99204-21 (visita de nuevo paciente, código E/M nivel 4, servicio prolongado), asociado con un código ICD-9 786.50 (dolor de pecho, sin especificar) difícilmente aporta ningún conocimiento real y no es posible que sirva como base sobre qué decisiones relevantes pueden hacerse o qué valor establecerse. Estos códigos no pueden ayudar a determinar la oferta necesaria de doctores, ni las necesidades de medicinas u otro material. El único efecto tangible del sistema de códigos es, por tanto, sencillamente requerir un influjo masivo de administradores a cargo de “interpretar” y actuar según sus oscuras señales de datos.
Y cuando los precios se alejan del valor, se producen necesariamente escaseces y saturaciones. Aunque un solo pagador es posible que pueda reducir cargas y costes administrativos, hacerlo nunca será sobre la base del “conocimiento de las circunstancias particulares de tiempo y lugar”, que está en el corazón de la genuina atención médica.
Publicado originalmente el 14 de julio de 2015. Traducido del inglés por Mariano Bas Uribe. El artículo original se encuentra aquí.
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